|
|||
|
L'esquizofrènia és un trastorn psiquiàtric greu i debilitant que sol aparèixer al final de l'adolescència o al principi de l'edat adulta i dura tota la vida, encara que molts pacients milloren progressivament amb l'edat, arribant en alguns casos a la remissió total dels símptomes en els seus últims anys. Generalment té un curs episódico, interromput per exacerbacions dels símptomes que requereixen hospitalitzacions breus. Afecta aproximadament al 1% de la població mundial i encara que la prevalença és similar en ambdós sexes, les dones experimenten un curs més lleu, una aparició més tardana dels símptomes, un menor temps d'ingrés hospitalari i un millor funcionament social.
Existeixen dos àmplies classes de símptomes esquizofrènics:
Positius: es tracta de cognicions, experiències sensorials i conductes que normalment no estan presents en les persones sense el trastorn, com per exemple al·lucinacions, idees delirants i conductes estranyes. Solen fluctuar al llarg del curs del trastorn i solen remetre entre els episodis. Normalment responen a la medicació antipsicótica.
Negatius: apareix una absència o disminució de les cognicions, emocions o conductes que normalment estan en les persones sense el trastorn. Solen ser símptomes estables i tenen menor resposta als fàrmacs antipsicótics.
A més dels símptomes característics de l'esquizofrènia, molts pacients experimenten deterioracions cognitives en àrees com l'atenció, la memòria i el pensament abstracte, els quals precisen procediments clínics especials creats per a remeiar o compensar aquestes deficiències bàsiques, en lloc dels tradicionals. També és molt freqüent que apareguin emocions negatives tals com depressió i idees suïcides (un 10% moren per suïcidi), ansietat (deguda normalment a símptomes positius tals com les al·lucinacions o idees delirants paranoides), així com ira i hostilitat (sobre tot en pacients paranoides). Però si hi ha una característica essencial observable en l'esquizofrènia és la deterioració en el funcionament social. Això es demostra en el fet que sistemes diagnòstics com el DSM-IV tinguin com requisit aquest tipus de deterioració per a establir un diagnòstic d'esquizofrènia.
A partir de l'anterior, es dedueix que en la vida del malalt es produeixen múltiples deficiències que impacten en tots els àmbits de la seva vida i per aquest motiu es plantegi la necessitat d'un tractament cognitiu-conductual amb la finalitat de millorar tot aquest ampli rang de problemes.
Segons el model de vulnerabilitat-estrès-habilitats de afrontament de l'esquizofrènia, el curs, la gravetat i els resultats d'aquesta malaltia estan determinats per 3 factors interactius:
1) Vulnerabilitat biològica: produïda per una combinació d'influències genètiques i ambientals primerenques. És la condició imprescindible perquè es desenvolupi l'esquizofrènia.
2) Estrès socioambiental: es considera estresant tota contingència o esdeveniment que requereix l'adaptació de l'individu per a reduir al mínim els efectes negatius. A major nombre d'esdeveniments negatius, d'exposicions a elevats nivells de crítiques i de conductes invasives dels familiars, major vulnerabilitat a les recaigudes i a les rehospitalitzacions.
3) Habilitats d'afrontament/: es tracta de la capacitat de la persona per a eliminar o escapar dels estímuls estresantes que li envolten. Una bona capacitat d'afrontament intervindrà els efectes negatius de l'estrès sobre la vulnerabilitat biològica.
El tractament cognitiu-conductual no s'aplica de forma individual en aquests casos, sinó que forma part d'un ampli tractament (Bellack i Mueser, 1986). Els pacients esquizofrènics sempre requereixen un tractament farmacológic antipsicótic, el qual deu ser controlat contínuament però, a més, és crucial que rebin un control individual tant de les seves necessitats bàsiques com metges per a integrar els distints aspectes del seu programa de tractament i assegurar la continuïtat de la cura a mitjan i llarg termini. Si això no es compleix és poc probable que la intervenció cognitiu-conductual tingui èxit.
Les investigacions semblen demostrar que les intervencions cognitiu-conductuals poden tenir un impacte beneficiós sobre el curs del trastorn i la qualitat de vida d'aquests pacients. Existeix un ampli rang d'estratègies aplicables a l'esquizofrènia (Penn i Mueser, 1995), encara que les més freqüentment emprades i que conten amb suport empíric sobre la seva eficàcia clínica són:
1) Entrenament en habilitats socials (EHS): serveix per a rectificar l'escassa competència interpersonal que generalment posseeixen aquests malalts, ja que els neuroléptics no les millora. Es deuen avaluar les següents categories: habilitats no verbals, característiques paralingüístiques, equilibri interactiu, contingut verbal i habilitats de percepció social. Per a avaluar-les se sol emprar el role-playing. S'efectuen representacions curtes, de tres a deu intercanvis, encara que els pacients que presentin símptomes negatius requeriran un entrenament més perllongat a causa de la seva greu deterioració d'atenció. Es pot portar a terme de forma individual (combinant-lo amb educació psicològica, amb entrenament en el maneig d'estrès i amb l'ensenyament d'habilitats d'afrontament per a controlar els símptomes residuals) o de forma grupal (dos o tres sessions per setmana, ja que la “pràctica massiva” produeix un aprenentatge més ràpid). Ja que la majoria d'aquests pacients sofriran d'estats que remeten i reapareixen de forma crònica, el EHS deuria estar disponible de forma contínua, ja que els objectius i competències d'un individu es desenvolupen i canvien amb el pas del temps.
2) Teràpia familiar conductual: s'aplica conjuntament al pacient i els seus familiars, ja que el seu objectiu és la reducció de l'estrès de tots ells i la millora de la capacitat dels familiars per a vigilar el curs de la malaltia. La participació en la teràpia pot iniciar-se en qualsevol fase del trastorn, encara que el més adequat seria que comencés poc després d'una exacerbació que hagi requerit hospitalització, ja que és el moment que tots estan més motivats per a reduir les futures recaigudes i per a millorar el funcionament i autonomia del pacient. Consta d'un nombre determinat de sessions, cadascuna d'una hora de durada, amb contactes cada vegada més espaiats al llarg de sis a nou mesos. Pot resultar avantatjós efectuar algunes sessions en la pròpia casa del pacient, ja que proporciona informació del seu entorn.
La teràpia es divideix en cinc etapes seqüencials, que es repeteixen una sèrie de vegades al llarg de la teràpia d'acord amb les necessitats específiques de la família i del ritme al que adquireixen les habilitats objectiu:
a) Avaluació: de la família com unitat, per a avaluar com són les seves habilitats de comunicació, i també a cada membre individualment.
b) Educació: se'ls informa sobre el trastorn, la medicació, i el model de vulnerabilitat-estrès de l'esquizofrènia. Després, la família desenvolupa un pla per a respondre als primers senyals d'avís, prevenint així les recaigudes.
c) Entrenament en habilitats de comunicació: s'efectuen role-playing en els quals tots han de fer manifestacions, en primera persona, dels sentiments referents a conductes específiques. A causa de les deterioracions cognitives del pacient, és important que la comunicació sigui breu i directa al gra. Les habilitats que generalment s'ensenyen són sis: expressió de sentiments positius i negatius, fer peticions positives, escolta activa, compromís i negociació i la sol·licitud d'un “temps fora”. No es passarà a la següent fase fins que tots els membres hagin mostrat alguna millora de la competència.
d) Entrenament en solució de problemes: requereix de 5 a 15 sessions, i fins i tot més, sobretot si el pacient viu a casa, ja que el que es pretén és que la família redueixi la dependència del terapeuta i preparar-los per al final de la teràpia. Se'ls ensenya, mitjançant role-playing, a seguir una seqüència de passos bàsica i conductual: definir el problema, generar una llista de possibles solucions, avaluar quins són els avantatges i desavantatges de cadascuna d'aquestes solucions, escollir com o quines són les millors, formular un pla per a portar-la a terme i posteriorment repassar els progressos realitzats per a solucionar el problema. Per a dur això a cap, deuran escollir un cap que els guiï a través dels distints passos, així com un secretari que registri en un quadern les decisions arribades en cada pas, el qual deu ser accessible per a tots. Se'ls estimula perquè facin una reunió setmanal. Algunes famílies no necessiten més intervenció una vegada acabada aquesta fase, però unes altres poden enfrontar-se amb dificultats que no han respostós a l'enfocament de solució de problemes i per això deuran passar a l'última fase.
i) Problemes específics: el professional pot emprar una àmplia varietat d'estratègies per a superar els possibles obstacles i, sempre que sigui possible, ensenyarà als membres de la família propers al pacient a portar a terme i registrar les estratègies bàsiques.
Es pot trobar una explicació detallada del model de teràpia familiar conductual en el llibre de Mueser i Glynn (1995).
3) Habilitats d'afrontament per als símptomes psicótics residuals crònics: els pateixen del 25 al 40% dels pacients a pesar del tractament farmacológic. Es produeixen entre els episodis i estan associats a alts nivells de malestar. Alguns pacients aprenen estratègies de'afrontament per a superar-los i s'observa que l'ocupació de distintes d'elles, així com el seu nombre total, està relacionat amb un menor nivell de malestar. Per tant, si se li ensenyen diverses habilitats d'afrontament, millorarà el seu autoeficacia i disminuirà el seu malestar. S'efectuarà en 5 passos:
a) Descripció i anàlisi funcional del símptoma psicótic: es descriuen de la forma més concreta possible (forma, freqüència, durada i intensitat) i després s'exploren els antecedents del símptoma, la reacció que té davant ell i les conseqüències que té.
b) Avaluació dels esforços actuals d'afrontament: s'identifiquen que estratègies d'afrontament ha emprat, quins han tingut més èxit en la reducció d'estrès associat amb el símptoma i quins han estat els obstacles a l'ocupació d'estratègies concretes.
c) Selecció i assaig en la sessió d'una estratègia d'afrontament: el pacient pot emprar una en la qual abans tenia èxit, però que actualment empra poc, o bé una nova que sap que va a ser útil. Després ha de practicar-la en una situació en la qual és probable que experimenti el símptoma considerat i deurà emplenar un autorregistre.
d) Seguiment de les tasques per a casa: se li estimula perquè continuï practicant encara que els resultats no siguin satisfactoris, ja que l'eficàcia augmenta amb la pràctica.
i) Desenvolupament d'una segona estratègia d'afrontament per al mateix símptoma: com a mínim, però deu ser una modalitat diferent d'afrontament.
Es pot trobar una detallada explicació sobre l'entrenament en les habilitats d'afrontament a Tarrier (1992).
4) Tractament de l'abús de substàncies psicoactives: la prevalença en aquests pacients és bastant superior a la de la població general (Mueser, Bennett i Kushner, 1995). Aquestes substàncies posen en perill els efectes de la medicació antipsicótica i poden provocar el rebrot dels símptomes i l'hospitalització. Per a avaluar la presència d'aquestes substàncies a més de l'anàlisi de sang i orina, es pot emprar el lliurament d'autoinformes dels pacients, d'algunes persones importants del seu entorn i dels clínics que treballen amb ells. Quan es descobreix un abús es deu traçar un pla de recuperació que consta de quatre etapes:
a) Compromís: en aquesta fase no es persegueix reduir la conducta de consum, sinó que únicament es pretén que el pacient s'impliqui en la relació terapèutica i, per a això, el professional de la salut li ha de mostrar que la seva ajuda pot ser-li útil per a controlar o evitar les seves crisis.
b) Persuasió: en aquesta fase el professional intentarà persuadir al pacient de reduir el seu abús, ja que constitueix un perill. S'evita l'enfrontament, encara que és important la persistència i se li proporciona educació sobre els efectes que produeixen, ja que moltes vegades desconeixen els seus efectes negatius. En aquesta fase es comença a implicar.
c) Tractament actiu: en aquesta fase el pacient accepta reduir el seu consum o arribar a l'abstinència total de drogues i/o alcohol. Per a això serà necessari identificar quins són els factors motivants que contribueixen a la vulnerabilitat dels pacients cap al consum. Poden ser de tres tipus:
- Automedicació per a evitar els símptomes molests: es tractarà desenvolupant estratègies d'afrontament alternatives que li permetin controlar aquells símptomes problemàtics que pateix.
- Recerca de contacte i acceptació social: es tractarà mitjançant un entrenament en habilitats socials perquè, d'aquesta forma, aprenguin les habilitats necessàries per a interactuar i aprofundir en les seves relacions amb persones que no abusen de substàncies.
- Recerca còmoda de plaer: es pot reduir ensenyant-li al pacient habilitats alternatives o buscant activitats que li siguin gratificants.
d) Prevenció de les recaigudes: en aquesta última fase l'individu ja ha aconseguit l'abstinència i, per això, l'esforç es dirigirà cap a la reducció de la vulnerabilitat a les recaigudes, ensenyant-li habilitats per a prevenir-les. Entre aquestes habilitats estan el qual mantinguin una elevada consciència de la seva vulnerabilitat, informació sobre les situacions associades i els primers indicis, així com ensenyar-li les competències que millorin les seves competències i disminueixin la seva susceptibilitat a l'abús de substàncies psicoactives/.
A manera de conclusió es podria dir que, a pesar que l'esquizofrènia és un trastorn greu i incapacitant, pot veure's alleujada en els seus símptomes amb una intervenció cognitiu-conductual. Les estratègies com l'entrenament en habilitats socials, la teràpia familiar conductual, l'entrenament en l'afrontament dels símptomes psicótics i el tractament per consum de substàncies psicoactives, poden tenir un impacte beneficiós sobre el curs del trastorn i la seva qualitat de vida. L'estreta col·laboració entre terapeutes, pacients i familiars serà vital per a controlar amb èxit aquesta malaltia mental crònica.
· Bellack, A.S., Mueser, K.T. (1986): A comprehensive treatment program for schizophrenia and chronic mental illness. Community Mental Health Journal, 22, 175-189.
· Mueser, K.T., Bennett, M., Kushner, M.G. (1995): Epidemiology of substance use disorders among persons with chronic mental illness. A A.F. Lehman i L. Dixon (dirs.), Double jeopardy: chronic mental illness and substance abuse. Nova York: Harwood.
· Mueser, K.T, Glynn, S. M. (1995): Behavioral family therapy for psychiatric disorders. NeedhamHeights, Dt.: Allyn and Bacon.
· Penn, D.L., Mueser, K.T. (1995): Cognitive-behavioral treatment of shizophrenia. Psicologia Conductual, 3, 5-34.
· Tarrier, N (1992): Management and modification of residual positive psychotic symptoms. En M. Bichwood i N. Tarrier (dirs.), Innovations in the psychological management of schizophrenia. Londres: Wiley.
| Buscar en Libreria Paidos libros sobre este tema | Buscar en Amazon.com libros sobre este tema | ||
| Ir al indice general de artículos de Psicocentro | |||