ACTITUDES MATERNAS Y CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON MIGRAÑA

por Ana María Castañeda Chang

ABSTRACT

El dolor de cabeza en la población infantil, se puede configurar en una de las causas de asistencia médica más continua, sin embargo estas pueden proceder de diferente génesis, siendo necesario realizar una diferencia entre migraña y cefaleas de tipo tensional.

En la presente investigación, se estudian 19 casos de niños-adolescentes con diagnóstico único de Migraña , se estudian aspectos psicosociales de presencia de síntomas, y la forma de relación con la madre a través de la Prueba de Roth, con la finalidad de observar si existen diferencias en la relación con madres que tienen niños sin sintomatología migrañosa. En el estudio no se encuentran diferencias significativas en la relación madre niño, más si en la Aceptación-Rechazo de la relación madre-niño.

INTRODUCCIÓN

El dolor de cabeza es una de las molestias que mayormente se presentan en las personas y en el ámbito pediátrico es una de las mayores quejas que se suelen presentar.

Bille, en 1962 (1), refiere en un estudio donde entrevistó a cerca de 9.000 niños de la ciudad de Upsala en Suecia, la existencia  de por lo menos un episodio de cefalea en 40% de los niños a los 7 años de edad y en 75% de los adolescentes a los 15 años.

Los reportes son variados desde aquellos dolores que se presentan por fiebre, dolores musculares, hasta aquellas cuya complejidad requiere de la intervención de más especialidades.

Sin embargo sea cual sea la causa del problema, la relación existente entre el niño que padece de migraña y su familia se ve alterada, la perseverancia del síntoma el no alivio rápido y oportuno, genera disconfort y dificultades no solo en las relaciones con las figuras parentales quienes muchas veces pueden sentir que el síntoma es usado como una herramienta que le permite aliviarse de las tareas o como el grupo fraterno suele mencionar “salirse con la suya”.

De esta forma la relación entre la figura materna, quien generalmente es quien se ocupa del cuidado del(a) menor presenta algunos cambios que son necesarios estudiar, no solo por como se van modificando las relaciones sino porque la forma de relación entre ésta y el (la) niña ocasiona el manejo adecuado o inadecuado que del problema se haga.

De ahí que el abordaje de las migrañas o cefaleas como mejor se quiera utilizar el término (aunque diferentes se suele utilizar como sinónimos en muchos diagnósticos) debería incluir el soporte emocional a los padres y la orientación de cómo es el tratamiento, así como la información y el manejo de herramientas que permitan realizar un afronte más saludable en el medio familiar.

Es necesario en el trabajo con las familias en donde se presenten problemas de migraña infantiles tratar de entender que detrás de la ansiedad manifiesta de los padres se encuentra el temor que esos dolores de cabeza continuos y que no calman puedan ser el síntoma de algo más grave, y que el afán que ponen en llevar a cabo exámenes es el coping frente a la enfermedad , entendido por aquellas personas que ven al niño no como un síntoma sino como un ser en interacción, donde considerar la familia en tratar al paciente en su integridad. Tratar a la familia por ende es también parte del tratamiento de estos niños.  Visión ecosistémica donde la apertura a más personas aún no es vista por la visión médica de ver al paciente con el síntoma y no a la familia con la enfermedad.  De ahí que seguimos postulando no es el niño con Migraña, es la familia con Migraña, por ende a quien hay que tratar es a la familia.

Migraña

Entre las cefaleas crónicas, la migraña es la más estudiada y probablemente la más frecuentemente observada en la infancia (1,2).

A pesar de innumerables tentativas todavía no fueron identificados marcadores de la migraña que permitieran su diagnóstico laboratorial (1,2). El  diagnóstico de la migraña es establecido a través de la presencia de señales  y/o síntomas característicos de los ataques. Mientras tanto, tales señales y/o síntomas pueden no ser observados por los padres o relatados por los niños de  menos edad.

En 1988 la Sociedad Internacional de Cefalea (SIC) propuso una clasificación y   criterios diagnósticos para las cefaleas, neuralgias craneanas y dolores faciales (1). Para el diagnóstico de la migraña sin aura se establecieron los  siguientes criterios diagnósticos:

  A. Por lo menos 5 ataques obedeciendo a los criterios B-D.

  B. Crisis persistiendo por 4-72 horas (no tratadas o tratadas sin éxito). En niños con menos de 15 años las crisis pueden durar de 2-48 horas. Si el  paciente adormece y despierta sin migraña, la duración de la crisis es hasta el momento de despertarse.

  C. La cefalea tiene por lo menos 2 de las siguientes características:

    Localización unilateral.

    Carácter pulsátil.

    Intensidad moderada o severa (limitando o impidiendo actividades

    cotidianas).

    Agravada por subir escalones o por actividad física de rutina similar.

  D. Durante la cefalea hay, al mínimo, uno de los síntomas siguientes:

    Náuseas o vómitos.

    Fotofobía y fonofobía.

  E. Hay por lo menos uno de los siguientes puntos:

    Historia y exámenes físico-neurológicos no sugestivos de uno de los

    disturbios listados en los grupos de 5 a 11 .

La migraña es un disturbio genéticamente heredado (1,2,3). En las diferentes series publicadas la frecuencia de historia familiar positiva de migraña (familiares en primer grado) varía de 63 a 90% de los pacientes (1). Varios tipos de herencia genética ya fueron postuladas  para la migraña, entre ellas: autosómica dominante (Allan, 1930), autosómica  recesiva con penetrancia incompleta (Goodel et al., 1954), autosómica   dominante con alta penetrancia en el sexo femenino (Barolin, 1969) y poligénica y multifactorial (Dalsgaard-Nielsen & Ulrich,1973) (1). Para Ziegler (1), sin embargo, la existencia de varios síndromes migrañosas hace  creer que cada una tenga su respectiva influencia genética.

Rumbo a esta dirección se destaca el reciente descubrimiento de Joutel et al. (1) que identificaron al gen responsable por la migraña hemiplégica familiar  en el cromosoma 19, dando inicio a una nueva face de la investigación de los  factores hereditarios involucrados en esta enfermedad.

DISTURBIOS ASOCIADOS A LA MIGRAÑA EN LA INFANCIA . En un estudio comparativo de niños con migraña y niños sin cefalea estos disturbios se mostraron más frecuentes, de manera estadísticamente significativa, en los niños del primer grupo. Son ellos:  dolores en los miembros, dolor abdominal recurrente, fiebre  recurrente, sonambulismo, bruxismo, sonilóquio y terror nocturno (1).

Al ser estudiada la relación temporal existente entre las primeras  manifestaciones de estos disturbios y los primeros episodios de migraña  mediante determinación del Riesgo Relativo, se observó que algunos de estos disturbios característicamente se manifestaban antes de iniciarse la cefalea,  pudiendo entonces ser también considerados FACTORES DE RIESGO DE LA MIGRAÑA EN LA INFANCIA. Son ellos: dolores en los miembros, dolor abdominal  recurrente, fiebre recurrente, sonambulismo y sonilóquio (1).

Por lo tanto, dadas las dificultades inherentes al diagnóstico de la migraña  en la infancia, tres aspectos deben ser considerados en el abordaje diagnóstica de estos niños: las características de los ataques de cefalea, la  presencia de una historia familiar de migraña y de disturbios asociados a la migraña en la infancia.

Ahora bien es necesario diferenciar entre Migrañas y  Cefalea Tipo Tensional Episódica

"Los mecanismos exactos de la cefalea del tipo tensional no son conocidos. La tensión muscular involuntaria, física o mentalmente inducida, es importante, y también lo son los mecanismos puramente psicogénicos" (1).

Es aquí donde surge una controversia, referente no tan sólo a los mecanismos   fisiopatológicos, sino también a aspectos clínico-epidemiológicos.  Para algunos autores la cefalea tipo tensional episódica es la más frecuente  de la infancia (1), para otros, sin embargo, ella es menos frecuentemente  observada que la migraña (1).

Ziegler & Hassanein (1) analizaron las características de la cefalea de 1200 pacientes atendidos en una clínica especializada en cefalea, y no fueron  capaces de identificar una combinación de síntomas que definieran claramente  la migraña y la cefalea tipo tensional como enfermedades distintas. Pacientes que presentan ambas cefaleas, usualmente sólo distinguen los ataques de una o de otra por la intensidad del dolor (mayor en la migraña) y/o por la  presencia de síntomas asociados (generalmente ausentes en la cefalea tipo   tensional episódica (1). La posibilidad de que las dos cefaleas representen grados diferentes de una misma enfermedad justifica parte de la divergencia de  opiniones.

ACTITUD MATERNA EN LA RELACION  MADRE NIÑO

Trataremos actitud materna al conjunto de pautas, creencias y comportamientos que la madre tiene hacia los hijos.

La evaluación de la relación madre-niño establece un marco de referencia de actitudes con las cuales las madres se relacionan con sus hijos.  La forma como la madre se acerca al niño nos da lineamientos de cómo entrar en el tratamiento, por ende cuando tratamos al niño , tratamos a los padres que lo traen a consulta, el ver como es la relación de ésta con aquel, nos permite conocer como es la comunicación y nos da pautas de cómo ingresar al sistema.

Este acercamiento nos da un estimado objetivo de la relación de la madre con su hijo(a) Symmonds (4) considera varias actitudes maternas a considerar entre las cuales tenemos:

a) Rechazo: es la negación de amor y una expresión de odio hacia un niño en términos de negligencia, tosquedad, severidad, brutalidad y estrictez , este se expresa por negligencia en el cuidado, separación del niño de los padres, negación del niño, castigos y maltratos.

b) Sobreindulgencia: que es la gratificación excesiva junto con falta de control parental expresado en términos de excesivos cuidados y contacto excesivo.  Este se expresa por pasar excesivo tiempo con el niño cediendo constantemente a sus demandas y requerimientos y defendiéndolo o excusándolo continuamente.

c) Sobreprotección: Es prolongar los cuidados del niño, lo cual impide el desarrollo de un comportamiento independiente y genera un exceso de control por parte de los padres.

d) Aceptación: Donde hay una adecuada expresión de afecto, interés por el gusto del niño, en sus actividades, propiciando el desarrollo y la percepción del niño de que puede realizar las actividades bien.

En nuestro medio existe el antecedente de estudios con pacientes infantiles con obesidad exógena (Castañeda 1997), estudios de las actitudes maternas y su efecto en el desarrollo social del niño donde encontraron un claro predominio de las actitudes de sobreprotección y rechazo (Coloma 1980), estudios comparativos de las actitudes maternas de un grupo de madres con niños poliomelíticos y el grupo de madres de niños normales, donde se observó un aumento de sobreprotección y sobreindulgencia en madres con niños con polio, y mayor grado de aceptación en madres de niños normales (Ibazeta 1985). Barrientos (1985) en el estudio comparativo de la incidencia de la sobreprotección en la conducta emocional de niños de 5 a 7 años, encontró que frente a una protección exagerada de la madre hacia el hijo, mayor sería el nivel de ansiedad y dependencia en el niño y menor sería su capacidad de independencia y seguridad en sí mismo. Castro (1986) realiza una comparación de actitudes maternas de madres de niños asmáticos hallando que el índice de sobreprotección es alto así como el de rechazo.

METODOLOGÍA

La presente investigación es un estudio correlacional descriptivo, no experimental.

El propósito de la investigación es describir la relación madre –niño de las madres con niños con migrañas, usando una muestra de contrastación dada por las madres con hijos sin migraña.

Se utilizará la prueba de Relación Madre-niño de Roth y la ficha de evaluación psicológica de entrada, ficha que recoge datos personales, familiares , síntoma y enfermedad.

La selección de la muestra se realizó de manera intencional , donde la Población esta dada por todos los pacientes que acudieron a evaluación psicológica derivados del Servicio  de Neuropediatría y la muestra los pacientes cuyo diagnóstico en historia clíncia era de Migraña, cuyas edades fluctuaban entre 9 y 15 años, sin tomar en cuenta el sexo de los mismos, en un periodo de 1 año (2001) a cuyas madres se les aplicó el Test de Roth . La muestra contrastal  estuvo dada por madres de niños sin problemas con las mismas características socio-cuturales.

De tal forma que la muestra quedo conformada por 38 madres (19 madres de niños con migraña y 19 madres de niños sin migraña).

Las pruebas fueron administradas de manera individual como parte de la evaluación psicológica.

Se realiza una presentación descriptiva de las características clínicas la migraña, las características familiares y las características psicológicas del niño(a) con migraña.

Dentro de los procedimientos estadísticos , para determinar la significancia en la diferencia de las actitudes entre madres de niños con migraña y sin migraña se utilizó la T de student.

PRESENTACION DE LOS RESULTADOS

De los 19 casos de niños y adolescentes con Diagnóstico de migraña el  tenemos que dentro de las características clínicas observadas se presento el 47.3% (n=9) presentaba una sintomatología que tendía a empeorar con el paso del tiempo, este empeorar, no sólo era por la continuidad de la sintomatología sino por las dificultades anexas que con ellas traía, ocasionando dificultades dentro del grupo primario de apoyo también, entre estas, discusiones entre los padres por como tratar al menor, cambios en el tratamiento de manera continua, y en algunos casos uso de medicina tradicional como forma paliativa al problema presentado.

En cuanto a la frecuencia el 47.3% de los casos (n=9) mostraba una frecuencia variable mientras que el 42.1% (n=8) la frecuencia era semanal.  Según lo reportado en la ficha de entrada a la evaluación psicológica.

Por otra parte frente al horario en que se presentaba la migraña era variable en una 63.2 % (n=12). Así como la duración 89.5% (n=17) mencionaron que era variable.

Llama la atención que el 36.8% (n=7) reportan que alivia la migraña cuando paran las discusiones dentro del ámbito familiar, seguido de un 15.7% (n=3) que alivia con reposo y un 10.2% (n=2) cuya sintomatología alivia cuando llegan algún miembro significativo de la familia.

Esto tiene correlación con los detonantes o desencadenantes de las migrañas, pues el 42.1% (n=7) reporta que el desencadenante es la pelea con los padres  mientras que 26.3% (n=5) refiere empezar a sentir “dolor de cabeza” cuando se ausenta alguno de los padres.

En cuanto a las características familiares de los sujetos estudiados encontramos que el 89.5% (n=17) provienen de una familia polinuclear es decir, dentro de una casa se encuentran viviendo varias familias, situación muy común en nuestro medio. El problema de las familias polinucleares es que existen en la mayoría de los casos confusión en los roles, debido a que se encuentra en convivencia con las familias de origen donde los roles paternos son ejecutados muchas veces por los abuelos, de tal forma que esta situación genera confusión y tensión en el menor.

Por otra parte el 47.4% (n=9) proviene de hogares donde las figuras parentales se encuentran separadas, motivo por el cual seguramente se encuentran viviendo con las familias de origen. Ahora bien la separación de los padres, ya se configura en un problema psicosocial, que altera el desarrollo evolutivo de los niños y adolescentes, y en el caso estudiado genera sintomatología física como una forma de expresión de las tensiones del medio ambiente.

Dentro de la posición dentro de la familia el 42.1% (n=8) son hijos mayores, si juntamos lo anteriormente mencionado, la explicación estaría dada, porque en la mayoría de los casos los hijos mayores, asumen posiciones parentales, es decir juegan a ser cuidadores de los hermanos menores, rol que es asignado por las figuras parentales, rol que no le corresponde pero que al ser dado, genera confusión y discusión con los subsistemas filiales. Así mismo genera reclamos a los sistemas mayores por lo que las discusiones, se configuran en otra situación de tensión y conflicto.

Con respecto a las características psicológicas encontramos que el 94.8% (n=18) presentaban un CI. Promedio (evaluado con la prueba RB.Cattell ) solo un 5.2 % (n=1) presentó C.I. inferior al Promedio.

Llamó la atención que el 84.2% (n=16) presentaran indicadores de un posible compromiso orgánico cerebral, frente a un 15.8% (n=3) que no lo presentaron.

Lo que es necesario mencionar es que a pesar de que el nivel de inteligencia era promedio el tipo de pensamiento era de tipo concreto en un 78.9% (n=15) de los sujetos estudiados, es decir, no tendían a observar más que lo puramente dado, la posibilidad de que vieran el síntoma como una consecuencia de una situación presentada era difícil para ellos, quedándose solamente en la representación del Dolor de cabeza, más no en la causalidad de la misma, ni en la ganancia secundaria que con ella se lograba. Esto obviamente dificulta el manejo del tratamiento desde el punto de vista psicológico.

El 89.7% (n=17) presentaba ansiedad durante el proceso de evaluación y el 94.8% (n=18) presentaba ansiedad como rasgo.  Es decir, la muestra estaba conformada por niños y adolescentes que mostraban ansiedad en la mayor parte del tiempo tanto dentro del proceso evaluativo como en caso, se configura asi un patron de niño-adolescente migrañoso con ansiedad estado-rasgo con alta presencia.

Otra de las consideraciones a tener es que el comportamiento tiende a ser variable en un 52.6% (n=10), seguido de agresividad en un 36.8% (n= 7) este comportamiento es el que tambien puede generar confusión dentro del ambiente familiar y tensión en el mismo al no saber a que atenerse con este niño –adolescente que padece de migraña.

Cuadro n.- 3

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DEL PACIENTE CON MIGRAÑA

Al realizar el análisis de resultados en la Relación madre niño encontramos que:

En cuanto a la ACEPTACIÓN medida en la Prueba de Roth entre los promedios de las madres con niños con migraña y niños sin migraña encontramos  diferencia significativa con un P=0,012 (P<0,05; t= 2,040)

Esto quiere decir que las madres de niños con migraña tienen menos aceptación de sus hijos, lo cual en el caso de los sujetos estudiados, estaría dado por la dificultad que pueden tener las madres frente a sus hijos con “dolores de cabeza” toda vez que esta sintomatología se presenta en cualquier momento del día y su presencia es variable.  Hay que considerar también que en la mayoría de los casos estudiados son hijos mayores de familias separadas, es decir depositan las madres en estos niños o adolescentes las características de cuidado que ellas no pueden desarrollar al interior del sistema.

En relación a la SOBREPROTECCIÓN medida en la Prueba de Roth entre los promedios de las madres con niños con migraña y niños sin migraña no encontramos diferencia significativa con un P= 0,108 (P<0,05; t= 2,032). Es decir las madres de niños con migraña son tan  sobreprotectoras como las madres de niños sin migraña

En cuanto a RECHAZO medida en la prueba de Roth entre los promedios de las madres de niños con migraña y madres de niños sin migraña encontramos diferencia significativa con un P= 0,001 (P<0,05; t= 2,032 ), es decir las madres de niños con migraña muestran más rechazo hacia sus hijos que las madres de niños sin migraña, lo cual puede deberse a la sintomatología presentada y al cuidado que han de darle a los niños o adolescentes que presentan el problema.  Es decir la forma como se presenta la dificultad este rechazo puede estar dado por el poco cuidado que le dan al problema , la forma como lo tratan y como es que se enfrentan a la situación de tensión que se genera frente al dolor de cabeza como ellas lo consideran.

En relacion a la SOBREINDULGENCIA obtenida en los promedios de las madres de niños con migraña y madres de niños sin migraña encontramos que no se encuentran diferencias significativas en cuanto hallamos P= 0,159 (P<0,05; t=2,037) es decir tanto las madres con niños con y sin migraña no muestran comportamientos que nos hagan pensar en sobre indulgencia , en cambio es común que entre ambas muestras el tiempo que pasan con los hijos es limitado, factor que puede estar desencadenando también la presencia de la sintomatología.

Ahora bien se analizamos la prueba de Roth en su totalidad encontramos que no existen diferencias significativas en la Relación madre niño entre ambas muestras dado que P= 0,06 (P<0,05; t= 2,032), es decir de manera global no encontramos diferencias en la relación madre niño, sin embargo las diferencias se encuentran dadas en la forma de relación con los hijos, siendo más marcada la diferencia en el RECHAZO donde se observa que las madres de niños con migraña presentan más rechazo por sus hijos mientras que son las madres de niños sin migraña las que aceptan más a sus hijos.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

La presencia de una sintomatología al interior de un sistema familiar, mas cuando este se presenta en niños o adolescentes, genera en el caso de las migrañas infantiles una movilización por parte del sistema, fundamentalmente por que el mito de que algo peor esta pasando ronda en los mismos.

La forma de presentación de este problema como se observa en la presentación de los datos, que aumenta en lugar de disminuir, puede dar lugar a que este temor se vea profundizado, las dificultades en el manejo del mismo por parte de los cuidadores, cuestiona el tratamiento y el consiguiente cambio de médico y especialista.  Estos movimientos se deben a que el proceso de entendimiento de enfermedad no existe y es apremiante necesidad de soluciones rápidas.

Es llamativo la forma de presentación del problema donde la mayor parte de éste se presenta ante las discusiones o peleas con los padres, o ante la ausencia de personas significativas, en espacios donde observamos familias polinucleares, y separación.

Es decir, los espacios familiares se van presentando como un desencadenante al síntoma, lo que nos hace pensar que estaríamos más ante cuadros de consideración psicógena antes que física, fundamentalmente por la forma como se reporta que alivia el síntoma, es decir, ante el cese de las discusiones o la llegada del familiar que se encuentre ausente.  Los cambios tan abruptos en la presentación son típicos de problemas que responden a un inadecuado manejo del medio ambiente.  Aparentemente el sujeto no encuentra las herramientas para enfrentar la tensión, siendo el cuerpo el que focaliza la tensión hacia la cabeza. Una de las cosas que llama la atención y que se observa en los datos proporcionados es que incluso calma con el uso de Mentholatum o ejercicio y no ante la el uso de  medicamentos como forma de calmar la molestia.

Cuando intervenimos en manifestaciones de tipo psicógeno el uso de tratamientos placebo indicados por el propio sistema familiar soluciona los problemas de forma temporal, como en los casos estudiados, es decir, son medidas momentáneas, a problemas que tienen otra génesis, la cual estaría mirando desde el proceso del niño- adolescente en un inadecuado uso de los recursos, y mirando desde el proceso familiar, en la interacción inadecuada entre los miembros de la familia.

Sabido es que las dificultades en la interacción generan crisis, estas pueden ser de tipo funcional o sintomático y viendo que en la mayor parte de ellos la separación es una característica, podríamos decir, que la crisis de separación de las figuras parentales ocasiona un desequilibrio que lleva a que uno de sus miembros más jóvenes cree un síntoma físico con la finalidad de mantener el clima de seguridad en relación a sí mismo.  Lo cual estaría perpetuado por la aparición y desaparición del mismo ante la ausencia y presencia posterior de las figuras que se hallan podido alejar del sistema familiar.

El porque encontramos que la relación madre niño es importante de estudiar esta en relación a la forma como es que la figura materna es la que se configura en el sostenimiento del sistema familiar, así como en el modelo de confianza y seguridad que el niño-adolescente puede haber perdido.  Es decir, frente a situaciones de desestabilidad familiar, y ausencia consiguiente de alguno de sus miembros, la presencia de una de las figuras parentales se hace imprescindible, por lo que la figura que se mantiene en el sistema, suele ser la depositaria de las tensiones ocasionadas por los problemas físicos de los hijos.  Sin embargo la falta de diferencias entre las madres nos hace concluir que no es la relación la que esta puesta en duda, sino el grado de aceptación y rechazo que se pueda tener hacia los hijos y en forma específica el rechazo que pueden tener las madres de los niños con migraña.

Es aquí donde es necesario mencionar que el problema físico de un hijo cuestiona, no solamente el cuidado, sino también la relación.  La presentación del síntoma nos dice que algo pasa, y la peremnización del mismo, nos dice que el problema subsiste, si este subsiste a pesar de un tratamiento, nos habla de que la génesis se encuentra en espacios relacionales no físicos, y este cuestiona a la madre, que como hemos visto es quien continua al cuidado de los hijos.

Finalmente es necesario realizar un estudio más detallado de la forma de socialización parental de los niños y adolescentes así como el tipo de afrontamiento que tienen con la finalidad de desarrollar programas de prevención en trastornos somáticos infantiles y de prevenir la presencia de patrones de socialización parental inadecuados.

BIBLIOGRAFÍA

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5.- MOSS, R. (1977) “Coping with phisical illness” New York y Londres:Plenum Medical Book Company

6.- LAZARUS,R y FOLKMAN (1984) “Stress, appraisal and coping” NY: Springer Publishing Company

DATOS DE LA AUTORA:

PSIC. ANA MARIA CASTAÑEDA CHANG,  Psicóloga Asistente del Instituto Especializado de Salud del Niño Lima –Perú. Master en Psicología Clínica. Doctora en Psicología. Catedrático a nivel de Post-grado de UNFV- UNIFE.

Ana María Castañeda Chang
Doctora en Psicología
Psicóloga de la U. Femenina del Sagrado Corazon. Lima-Perú
anamaria.castaneda@gmail.com

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