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El presente ensayo tiene el propósito de presentar algunas de las últimas contribuciones en materia de psicoterapia de adolescentes enmarcándonos en el contexto de la adolescencia como un período del desarrollo. Además incluimos la presentación inicial del caso atendido en el Centro Psicológico de la Universidad Católica (CEPUC) visto desde la perspectiva de la Terapia Cognitiva Posracionalista, que hace énfasis más que nada en la organización del sí mismo. Los resultados obtenidos hasta el momento serán discutidos en relación a la estructura y la dinámica del cambio terapéutico basado en la reorganización del significado personal.
Desde siempre se ha considerado la adolescencia como un período de mucha dificultad (“storm and stress”), y en base a los problemas exhibidos por unos cuantos se generalizó a todos los demás.
Es un período de desarrollo entre la infancia y la edad adulta caracterizado por cambios biológicos, psicológicos y sociales más que cualquier otra etapa de la vida, excepto la infancia. No debe extrañar entonces que a partir de dichos cambios los tipos y la frecuencia de los desórdenes psicológicos y problemas de conducta también sean significativos (Ciccheti & Rogosh, 2002). Sin embargo, estos conflictos no son para nada ni universales ni inevitables. De hecho hay adolescentes que logran enfrentar exitosamente las demandas propias de este período.
Tres aspectos centrales han sido identificados durante la etapa adolescente: cambios de humor, conductas de riesgo y conflictos con los padres. Y estos están asociados con ciertas psicopatologías (Cicchetti, 2002). Pero la interrogante es ¿cuándo es posible considerar la irritabilidad, la euforia o la labilidad emocional como conductas propias del adolescente en la búsqueda de su sí mismo, y cuándo deben ser considerados como síntomas de algún trastorno emocional?, ¿cuándo podemos decir que el adolescente ha pasado el umbral de consumo y se encuentra en una situación de abuso de alcohol?, o ¿por qué algunos adolescentes se adaptan con éxito mientras que otros se mueven hacia el extremo de la psicopatología?. Estas preguntas buscan ser respondidas por la Psicopatología del Desarrollo, la cual busca integrar el conocimiento obtenido a través de una gran variedad de disciplinas científicas y cuyo objetivo es sin duda conocer los orígenes y curso de patrones individuales de desadaptación sea cual sea la edad, las causas o la complejidad de los mismos.
La Psicología Clínica en Adolescentes se refiere al estudio de los fenómenos clínicos en el contexto de la adolescencia como un período del desarrollo (Steinberg, 2002). Entendiéndose por adolescentes aquellos individuos que son más adultos que los niños y más niños que los adultos (Ciccheti y Rogosh, 2002). Por tanto los tipos de disfunción que se presentan durante la adolescencia debe ser comprendidos clínicamente tomando en cuenta los cambios propios del desarrollo y no como cambios propios de una edad. En cuanto a esto me pareció interesante el estudio realizado por Baruch, Gerber y Fearon (1998) en el cual se observaron diferencias significativas entre los adolescentes que deciden abandonar la psicoterapia y los que deciden seguir en ella. Los primeros son más jóvenes por lo general y con problemas de conducta, mientras que los segundos son más adultos, tienen pocos problemas de conducta, son pacientes que han buscado ayuda por sí mismos y se encuentran a gusto en un tratamiento que les permita recibir apoyo de un profesional. En este caso se observó que el indicador más significativo como predictor de la permanencia o no en la psicoterapia era la edad del paciente.
La ausencia prácticamente de tratamientos que sean sensibles al desarrollo de los adolescentes, aún cuando existen algunas contribuciones a este respecto, es el resultado de la falta de una clasificación sustentada en los principios del desarrollo. Esto obliga muchas veces a utilizar las clasificaciones desarrolladas a partir de la observación clínica de adultos con adolescentes (Weisz y Hawley, 2002). A este respecto Steinberg (2002) formula dos presupuestos básicos: el primero establece que la clínica con adolescentes requiere entender los desórdenes que preceden, están presentes y siguen al período de adolescencia; y el segundo establece que es necesario reconocer en forma explícita los aspectos biológicos, cognitivos, psicosociales y ambientales que permiten definir al período adolescente como un período de continuo desarrollo.
Una de las contribuciones más significativas se han presentado en materia de las evaluaciones del desarrollo así como en los distintos factores familiares y contextuales relacionados con la disfunción del individuo. Esto ha permitido tener importantes progresos en el desarrollo de tratamientos efectivos para un amplio rango de problemas que van desde lo emocional hasta lo conductual (Kazdin, 1991). Vidovic et al., (1997) realizaron un estudio que buscaba evaluar la forma como los adolescentes percibían a sus padres y el funcionamiento familiar es aspectos como su estructura, afectos, comunicación, transmisión de valores éticos, intimidad y idealización, así como aspectos relacionados con la disfunción familiar.
En esa misma línea, Holmbeck et al. estudiaron la mala adaptación de los adolescentes en el contexto familiar, específicamente el tipo de relación entre padres e hijos. Y no fue sorpresa encontrar que aquellos adolescentes que tenían mayor seguridad en los vínculos con sus padres mostraban también más patrones de desarrollo social saludables. Confirmándose nuevamente este hecho como un factor que permite predecir un funcionamiento psicológico positivo.
Una vez más quedaba demostrado que el tipo de relación de los adolescentes con sus padres es determinante como factor predictor de desórdenes adaptativos y psicopatológicos en algunos casos. Por ejemplo, cuando esta se caracteriza por la presencia de angustia e inseguridad, surgen dificultades para alcanzar la autonomía, existiendo el riesgo de que surjan problemas de conducta (Allen et al., 1990). Rosenstein et al., (1996) sugieren un modelo del desarrollo de psicopatologías fundamentadas parcialmente en experiencias relacionales con los padres. Aquellos adolescentes que mostraban la ausencia de un apego o un apego pobre con su madre estaban más propensos a presentar trastornos de conducta o de abuso de sustancias, trastornos de personalidad narcisistas o antisocial, o bien, rasgos de personalidad narcisistas, antisociales y paranoides. Por otro lado, aquellos que presentaban un apego basado en una excesiva preocupación materna eran más propensos a presentar trastornos de personalidad afectivos, obsesivo-compulsivo, borderline o esquisotípico, o bien, rasgos de personalidad ansiosos y distímicos.
En este punto me parece interesante volver a citar el estudio realizado por Holmbeck y Jonson (2002), pero en esta ocasión haciendo énfasis en la sobreprotección paterna. Esta es definida como el exceso de protección paterna y/o materna que tiene sus consecuencias en el desarrollo y las habilidades psicosociales del hijo. Esta y muchas otras investigaciones con diferentes tipos de diseño han sugerido que la sobreprotección de los padres puede tener efectos negativos en el desarrollo de los niños y adolescentes. Por ejemplo, más síntomas depresivos, más conductas de alto riesgo, etc. El propósito de este estudio era poner a prueba un modelo que relaciona la sobreprotección paterna, una conducta de autonomía y la adaptación psicosocial. Específicamente, la relación que existe entre la sobreprotección y la adaptación psicosocial mediada por una conducta de autonomía en el preadolescente. Así mismo, se pretendía demostrar que la sobreprotección y el control psicológico son constructos que aunque tienen en común una intrusión paterna no son exactamente iguales. El control psicológico ha sido definido como la puesta en práctica de una función paterna que no permite la expresión de la individualidad de los hijos (kendall y Steinberg, 1996). Es propia de los padres intrusivos, exageradamente críticos y que muchas veces usan la culpa y el chantaje emocional para lograr obediencia (Barber y Harmon, 2002). Por otro lado, y distinto al control psicológico, la sobreprotección involucra un componente de ansiedad emocional que se refleja en un contacto físico o social excesivo, una infantilización y una preocupación excesiva por el bienestar del hijo.
Drodge (1997) realizó un estudio para encontrar las posibles relaciones entre la representación de los padres, la representación de sí mismo y las relaciones interpersonales en una muestra de adolescentes. Aquellos individuos con una representación conceptualmente pobre y hostil de sus padres estaban significativamente relacionadas con una percepción negativa de sí mismo y relaciones interpersonales pobres. Mientras que aquellas representaciones de los padres como seres afectos y con altos niveles de ambición guardaban relación con un adecuado funcionamiento interpersonal. A su vez, las altas expectativas por parte de la madre estaban significativamente relacionadas con un sentido de sí mismo negativo.
El desarrollo social, entendiéndose como la capacidad para establecer relaciones, está en función de las etapas del desarrollo y guarda relación con las etapas de adolescencia temprana y adolescencia tardía. Y se ha estudiado como en una especie de continuo que va desde un desapego en las relaciones durante la adolescencia temprana hasta el establecimiento de relaciones maduras en la adolescencia tardía (Lewis, 1993). Las investigaciones demuestran claramente que las discusiones y conflictos entre padres e hijos aumentan considerablemente en los primeros años de la adolescencia, y este aumento coincide también con una disminución en el tiempo que los padres e hijos se dedican mutuamente. Aún cuando esta etapa vaya seguida generalmente de un desarrollo de relaciones más cooperativas (Steinberg, 1990).
Steinberg y Morris (2001), llegaron a la conclusión tras numerosas investigaciones realizadas con adolescentes, que una mejor adaptación psicológica y social de éstos guarda relación con la presencia de padres que demuestran autoridad para fijar límites con ternura y respeto a la autonomía. Esto sugiere la necesidad de incluir a los padres en cierta forma en el proceso terapéutico de manera que sean un apoyo para el proceso y refuercen los logros del tratamiento. A la vez que puede resultar una oportunidad para ayudar a los padres a adoptar una mejor postura frente a la conducta de los hijos. Por supuesto resulta muy necesario considerar también las características de los padres puesto que pueden estar resultando dañinas para el desarrollo de los hijos. Hay investigaciones que sugieren la necesidad de incluir a la familia en la terapia para casos de depresión, ansiedad, anorexia y algunos casos que han requerido la hospitalización del adolescente. Mientras que por otro lado, en los casos de obesidad y delincuencia por ejemplo, se han obtenido resultados parecidos utilizando ya sea un tratamiento individual o una terapia familiar.
Lo cierto es que todos los problemas que surgen en el período de la adolescencia, ya sea por conflictos del desarrollo o por algún tipo de psicopatología debidamente diagnosticada, lleva a los adolescentes a participar en alguna forma de psicoterapia. Y la mayoría de las veces esta necesidad tiene como denominador común situaciones de apego y desapego en un intento de alcanzar la independencia y la separación. A su vez, la terapia breve es el tratamiento elegido por muchos adolescentes, ya que además de reducirles el conflicto por el solicitan la ayuda, parece estar más de acuerdo con las necesidades propias del desarrollo (Shefler, 2000).
Este interés por identificar la efectividad de las psicoterapias para adolescentes ha aumentado dramáticamente en la última década. Sin embargo han sido pocas las investigaciones que han logrado integrar los distintos resultados de las distintas investigaciones en esta materia. Mann y Borduin (1991), en un intento de lograr justamente esto, llevaron a cabo una exhaustiva recopilación de las investigaciones realizadas desde 1978 a 1988. Lograron concluir que la psicoterapia individual con adolescentes revelaban generalmente resultados más positivos a corto plazo, mientras que los resultados a largo plazo para entonces aún están por determinar. Agregan además que se observaba que las terapias sistémicas, especialmente la terapia familiar, revelaba resultados positivos con estos pacientes. Resultados que parecen haberse mantenido en el tiempo.
Desde entonces se ha venido estudiando el proceso de cambio en pacientes adolescentes desde distintos enfoques, especialmente el de la terapia cognitiva y la terapia psicodinámica. Sin embargo, aún cuando ambas han demostrado ser efectivas y tener puntos en común, se observa que este proceso común de cambio muchas veces es oscurecido por las diferencias tanto en los términos como en la teoría que sustenta a cada una de estas formas de terapia. Y uno de los aspectos comunes es la adquisición de habilidades adaptativas durante el proceso de cambio psicoterapéutico (Badgio, 1999). No olvidemos que el desarrollo en el área social es una característica que define la adolescencia debido a que el paciente se mueve en distintos contextos sociales: amigos, familia, compañeros de estudio, de trabajo, etc. Y cada uno de ellos ejerce una significativa influencia en la formación de su propia identidad. El carácter de estas relaciones influye a su vez en los resultados del tratamiento, en ocasiones facilitándolo y en otras obstaculizándolo. Por lo tanto los resultados no serán los mismos si se considera al paciente solo o si se considera tanto su ambiente como sus relaciones sociales (Henggeler et al., 1998). Recordemos que gran parte del desarrollo del adolescente se da durante la vida escolar por lo que es considerada por algunos como el laboratorio en donde se pone a prueba no sólo las capacidades académicas sino también las habilidades sociales, valores y los recursos personales para enfrentar los problemas (Trickett y Schimid, 1993; en Weisz, 2002).
Resulta útil determinar las habilidades sociales e interpersonales en la psicoterapia con adolescentes. Como vimos anteriormente, por un lado los problemas en las relaciones con los pares pueden generar desórdenes emocionales y de adaptación posteriormente en la edad adulta; así como las relaciones positivas con sus pares pueden considerarse como una factor protector (Greca & Prinstein, 1999, en Weisz, 2002). Queda claro entonces que aquellas intervenciones que toman en cuenta los distintos aspectos del desarrollo permite ayudar al paciente a establecer relaciones estrechas y positivas con sus pares, de manera que sea posible facilitar un adecuado desarrollo de los procesos cognitivos y sociales por un lado, así como el tratamiento de los déficits en las habilidades de comunicación, empatía y juicio social.
En este punto me gustaría hacer énfasis en las contribuciones aportadas por la terapia cognitiva. La misma parte del supuesto que los adolescentes no sólo actúan como procesadores de información, sino que continuamente están observando sus propias experiencias dándoles significado, almacenando y recuperando información de la memoria. Como consecuencia, la psicoterapia es interpretada por el adolescente como otra experiencia más en su sistema cognitivo en desarrollo. Y las características de este sistema presenta los límites a partir de los cuales el terapeuta utilizará intervenciones dirigidas a que el paciente asimile nuevos significados.
En esta misma línea, existe una gran cantidad de literatura acerca del desarrollo cognitivo en adolescentes, partiendo de los estudios de Piaget y su perspectiva Constructivista, hasta nuestros días con Holmbeck y las tres habilidades cognitivas en adolescentes que resultan relevantes para el éxito de la terapia: abstracción, pensamiento consecuente y razonamiento hipotético (Weisz, 2002). Estas habilidades deben ser consideradas en la psicoterapia de adolescentes, particularmente si se está utilizando una terapia cognitivo-conductual, en la cual se requiere un razonamiento por parte del paciente en situaciones hipotéticas, anticipar consecuencias en la toma de decisiones y que sea capaz de analizar su propia manera de pensar, por ejemplo identificando ideas irracionales. De igual forma que la motivación, es recomendable determinar las habilidades cognitivas del paciente previo al tratamiento de manera que sea posible elegir la mejor intervención que permita utilizar dichas habilidades cognitivas como una herramienta durante el proceso psicoterapéutico y acelerar así su reorganización del significado personal.
El presente ensayo lo quiero completar con una breve presentación del caso que actualmente es atendido por mi persona en el Centro Psicológico de la Universidad Católica de Chile (CEPUC). El mismo será abordado desde la perspectiva de la Terapia Cognitiva Posracionalista, la cual hace énfasis más que nada en la organización del sí mismo. Los resultados obtenidos hasta el momento serán discutidos en relación a la estructura y la dinámica del cambio terapéutico basado en la reorganización del significado personal (Guidano, 1994).
Jorge es un adolescente de 22 años que se presentó al Centro el día 8 de abril de 2002, y se le hizo la entrevista de recepción en la sala de espejo. Ese día se decidió aceptarlo como paciente del centro después de concluir que se trataba de un joven con mucho miedo a crecer y enfrentar las responsabilidades del mundo adulto. A partir de entonces se han realizado cinco sesiones los días lunes a las 11:00 am. No ha faltado a ninguna cita, sin embargo en repetidas ocasiones ha llegado tarde a la misma.
En cuanto a su presentación, es un joven que se preocupa mucho de su apariencia personal y lo demuestra durante las sesiones a través de su conducta tanto verbal como no verbal. Ha demostrado sentirse cómodo hablando sobre sí mismo, lo que nos ha permitido evaluar sus habilidades cognitivas consideradas relevantes para el éxito de la terapia según Holmbeck (2002). En este aspecto ha demostrado poseer un adecuado nivel de abstracción y razonamiento hipotético, así como un pensamiento consecuente.
En cuanto a sus relaciones interpersonales, aunque tiene un amplio círculo de conocidos, carece de relaciones estables y largas en la parte afectiva. Esto se debe a que pierde el interés rápidamente por aquellos que no cumplen con todos los requisitos que éste exige. Es una persona que no tuvo límites cuando pequeño, lo que no le ha permitido enfrentar responsabilidades en algunos aspectos de su vida. Sobre todo en aquellos casos en los que requiere una planeación y una participación activa de su parte, específicamente en lo que concierne a su preparación profesional. No obstante, se describe a sí mismo como una persona con liderazgo con respecto a las personas que lo rodean.
Nos hemos planteado metas a corto y largo plazo como parte de la psicoterapia. La principal meta a corto plazo es el desarrollo de una relación colaborativa de su parte. A lo que como terapeuta debemos prestar mucha atención puesto que por su poca tolerancia a la frustración y sus rasgos narcisistas puede que se de el caso de que vea la psicoterapia como una oportunidad para demostrar superioridad. También es necesario mantener la motivación que existe desde la primera sesión de manera que el trabajo que se realice sea continuo. Entre las metas a largo plazo están: mejorar sus relaciones afectivas, una mejor adaptación social, desarrollar una actitud de responsabilidad (límites); y lograr una conciencia de los sentimientos de sí mismo y de los demás.
En cuanto a las intervenciones específicas están:
- Determinar el problema que lo hizo acudir a la terapia durante la entrevista de recepción: conflictos en sus relaciones afectivas y dificultad para tomar decisiones.
- Abordar sus relaciones familiares y sociales a partir de situaciones específicas desde lo afectivo, lo cognitivo y lo conductual.
- El foco en las sesiones hasta el momento ha sido aumentar la responsabilidad de sus actos a la vez que reducir la disfunción afectiva y cognitiva para lograr una reformulación de sus actitudes.
- Desarrollar expectativas más razonables de los demás (especialmente su madre), un mayor control de sus hábitos y más sensibilidad de los sentimientos de los otros.
- Considerar los tres componentes del narcisismo para el establecimiento de estrategias clínicas (Beck, 1990): la grandiosidad, la hipersensitividad y la carencia de empatía. En este sentido resulta importante cambiar o adaptar la visión distorsionada que tiene sobre sí mismo, desarrollar la capacidad de reaccionar positivamente a la crítica y por último, sugerir y discutir maneras de tratar a los demás.
- Siempre focalizar la psicoterapia utilizando situaciones concretas y específicas. Abordándolas desde el plano afectivo, cognitivo y conductual.
- Siempre considerar la relación terapéutica como un aspecto central para el éxito de la terapia.
Como se puede apreciar se pretende dentro de los objetivos a largo plazo lograr una reconstrucción de la separación cognitivo-emocional respecto de los padres, principalmente de la madre con quien tiene una relación de dependencia. En otras palabras lograr la separación emocional del vínculo materno y una reaproximación emocional, con la consecuente afirmación de la autonomía.
En repetidas ocasiones ha dejado ver a través de su discurso el temor al mundo de los adultos a través de expresiones como “quiero dejar de ver el mundo con los ojos de mi madre”. Por lo que se hace necesaria una relativización de la imagen materna por un lado (un mundo perfecto) y del padre por el otro (un mundo sin ambiciones); y su efecto en la evaluación de su sí mismo. Esto se piensa alcanzar a través de una:
- Profundización de la calidad de la relación con el padre, rescatando los valores y aspectos positivos de la personalidad del padre de manera que sirva como modelo posible de madurez.
- Profundizando en la calidad de la relación con la madre, de manera que sea capaz de relativizar la imagen materna.
- Reconstrucción de la relación entre las expectativas de los padres y las expectativas propias, y su efecto en la experiencia inmediata del sí mismo.
En este sentido, Guidano (1994) señala que “durante la adolescencia la autorreferencia reflexiva debería actuar como un regulador y modular la dinámica yo-mi, de modo que la reorganización de la coherencia de los límites del sí mismo durante las etapas posteriores del desarrollo esté restringida por los consiguientes cambios debido a la toma de conciencia” (p.95). Entendiendo que la toma de conciencia guarda relación con la dimensión abstracta-reflexiva a través de la cual la experiencia inmediata es autorreferida para reordenarla congruente-mente con la autoimagen evaluada actual.
En la primera parte de ensayo vimos los resultados de algunas investigaciones en materia de apego a los seres significativos, y de qué manera éste resulta crucial e importante para lograr la diferenciación de los límites del sí mismo en todas las etapas del desarrollo, no obstante, durante la adolescencia aparecen nuevos patrones de apego que tienen la función autorreferencial de confirmar, sostener y expandir aún más los patrones de coherencia del significado personal que se hayan estructurado hasta el momento, o al menos es lo que se espera que suceda. Sin embargo en Jorge esto no se ha dado debido a la dependencia materna y a la ausencia de límites cuando pequeño.
De acuerdo a la información que tenemos hasta el momento, Jorge pareciera que tuviera una organización fóbica del sí mismo. Esta se caracteriza por patrones de apego parental que en su momento debieron haber inhibido directamente la conducta exploratoria autónoma cuando niño, bien a través de la sobreprotección materna o bien por la ausencia del padre para constituirse en una base segura. En este sentido, Jorge nunca dudó de su capacidad para ser querido, pues justamente a través del patrón sobreprotector materno sentía y sigue sintiendo que se le restringe porque se le ama demasiado. Como resultado, se siente protegido del ambiente percibido como peligroso sólo cuando está en contacto físico con un cuidador. Se establece un patrón autorregulador de la autopercepción en la que su necesidad de libertad e independencia va acompañada por la percepción angustiada de un mundo peligroso, en el que el único modo posible de “ser” es estar protegido con amor.
Lo que se busca entonces es un aumento progresivo de la individuación y la autoconciencia en Jorge (Guiadano, 1994) ayudándolo a percatarse de su modo de elaborar sus creencias a través de su comprensión de los patrones básicos que éste emplea para autorreferir su experiencia inmediata.
La relación terapéutica adquiere un carácter básicamente de exploración que evitará abordar las emociones perturbadoras con una actitud demasiado crítica, ya que los afectos negativos guardan relación con el patrón de coherencia de significado personal de la persona. Y en el caso de una organización fóbica la percepción del juicio negativo es experimentado como una amenaza relacionada con la necesidad de protección.
Al principio del ensayo vimos también algunas investigaciones en relación al cambio psicoterapéutico en adolescentes. Y a este respecto conviene mencionar que de acuerdo a la Teoría Cognitiva Posracionalista (Guidano, 1994), el principal requisito para que un cambio terapéutico ocurra depende de dos procesos: por un lado un efecto discrepante que depende de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta y que suscitan una modificación apreciable de su sentido habitual de percibirse a sí mismo; pero simultáneamente es necesario un apreciable nivel de compromiso emocional en la relación terapéutica que obligue al paciente a una codificación autorreferencial inmediata que permite que la percepción de discrepancia aparezca. En otras palabras se parte del supuesto de que la crítica de una persona a la que le somos indiferente no nos afecta, pero la misma crítica hecha por una persona muy significativa es posible que permita una transformación (“Necesito que alguien que no sea mi familia me diga lo que tengo que hacer”, dijo Jorge en una ocasión). Por eso es que forma parte de nuestras metas a corto plazo desarrollar una relación terapéutica necesaria para que todos estos cambios se realicen. La función del terapeuta entonces es la de establecer las condiciones capaces de provocar la reorganización de su sí mismo. Y esto se ha venido logrando al presentarle acontecimientos cargados de afecto de modo que el Jorge no pueda evitar tomarse el tiempo para reconocerlos y autorreferírselos.
Uno de los objetivos específicos de la terapia ha consistido en colocar a Jorge en situaciones que le permitan enfocar y reordenar su experiencia inmediata. Y esta autoobservación reconstruida con ayuda del terapeuta no sólo se ha limitado al tiempo que dura la sesión, sino que se ha procurado igualmente que sea continua de manera que el análisis en cada sesión sirva de partida para las siguientes. Y también se ha procurado que ésta reorganización se siga desarrollando fuera de la sesión, permitiendo contar con más información para la reconstrucción durante la terapia.
A su vez, es necesaria la reconstrucción de su estilo afectivo a partir de un análisis detallado de su historia afectiva (inicio sentimental, secuencia de relaciones, tipo de relación afectiva, etc). Y un tercer objetivo sería la reestructuración de su historia evolutiva de manera que sea posible identificar acotencimientos significativos. Hay que considerar que muchos de los recuerdos del paciente pueden tener explicaciones para el que concuerdan con una imagen específica de sí mismo. Durante la última sesión antes de la entrega de este ensayo, se le pidió a Jorge que trajera a la sesión una descripción escrita de la forma como se percibe a sí mismo y esto fue lo que escribió:
“Soy Jorge. Una persona sin mayores problemas. Me gusta pasarla bien. Soy amigo de mis amigos, y de mis enemigos si es que los tengo no los tomo en cuenta. Me considero una persona educada que respeta a los demás. Sigo el principio del no hagas a otros lo que no quieres que te hagan a ti. Por lo mismo no le ando haciendo cosas malas a las demás personas ya que a mí no me gusta que me las hicieran. Es por lo mismo que me molesto cuando alguien que yo considero mi amigo me juegue chueco. Me considero una persona leal y derecha; vivo el aquí y el ahora. Es por eso que no me dedico mucho a las cosas a largo plazo en el momento. Tal vez este sea mi mayor problema. El no ser una persona constante y perseverante con las cosas a largo plazo”.(13 de mayo-2002)
Por último, quisiera mencionar un importante aporte para la teoría cognitiva en materia de la interpretación de los sueños. Walter Kühne (2002), publicó el libro “Reflexiones nocturnas: los sueños en la psicoterapia cognitiva” basada en la tesis premiada por el Colegio de Psicólogos de Chile como el mejor trabajo de su año en el Departamento de Psicología de la Universidad de Chile en el 2001.
En su contenido, parte del supuesto de que el cerebro está constantemente procesando información, en vigilia y también al dormir. Esto contrariamente a lo que se pensaba antes sobre el dormir que suponía que simplemente dicha actividad era suspendida. Lo cierto es que al dormir la entrada sensorial es limitada pero el cerebro sigue procesando especialmente aquella información que ha sido recolectada durante el día. En este sentido, si la fase REM es necesaria para la consolidación de los recuerdos en la memoria se puede presumir que la información nueva y entrante de la experiencia reciente es relacionada, integrada y almacenada junto con la información ya almacenada.
Los sueños no dejan de ser vividos por el sujeto como una experiencia, puesto que el sí mismo es un actor y espectador de estos como si fuera una realidad externa. Y si eso es así, entonces de todas maneras el análisis de la información que aparece en ellos es relevante al proceso psicoterapéutico por cuanto provee de información acerca del sí mismo y de su modo de procesar. En la misma línea, los sueños son experiencias que el paciente refiere porque no ha conseguido dotarlas de sentido, por ende no se hallan integradas coherentemente al sentido de sí mismo.
Puede darse el caso que un paciente cuente un sueño durante la sesión y lo haga justamente porque lo considera relevante de algún modo. Entonces en ese momento el problema de si son reales o no resulta lo menos importante, puesto que lo que realmente importa es que nos informan sobre el individuo. Si sucediera conviene hacernos la pregunta de ¿Cómo se relaciona el sueño con el foco actual de la terapia y las metas terapéuticas? ¿cómo se relaciona el contenido con la autoorganización del sí mismo? ¿cómo puedo utilizar este material para realizar una intervención?. Yo menciono lo anterior, ya que en varias ocasiones Jorge ha traído sueños a la sesión como buscando una interpretación, y cuando suceda este tipo de situaciones conviene como terapeutas estar claros que los sueños deben ser trabajados desde la perspectiva de que ha de producir material para el proceso terapéutico. Siempre deben ser vistos o analizados en función de lo que le está sucediendo al paciente en ese momento así como con las metas y el proceso terapéutico. Los sueños son subjetivos e idiosincrásicos y nuestra función como psicoterapeutas es cooperar en la tarea de asignarles sentido e insertarlas de un modo coherente dentro de la trama narrativa del paciente.
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